Harco de Bruins weblog over organisatie ontwikkeling in de gezondheidszorg.
Harco helpt bij het revitaliseren van organisaties, goede dienstverlening aan clienten en plezierig werken.
In mijn vorige blog had ik het over de vier woord strategie van Shell “More upstream, more profitabel downstream”. Hier een strategie van vijf woorden, “De Kool en de Geit sparen”. Deze strategie wordt gehanteerd door een organisatie die anderen niet voor het hoofd wil stoten. Het echte besluit om samen te werken en zich te verplichten wordt uitgesteld en naar voren geschoven. Daardoor krijgen machtsinterventies van de andere partij minder vaste grond en wordt er tijd gewonnen om iets constructievers te bedenken. Zo zie je maar dat de uitdrukking niet altijd een wat negatieve connotatie hoeft te hebben. Wat betekent de uitdrukking eigenlijk?De uitdrukking gaat volgens het Groot Uitdrukkingenwoordenboek van Van Dale (2006) terug op een Frans raadsel(Ménager/Sauver la chèvre et le chou). Een man moet een wolf, een geit en een kool de rivier overzetten. Hij mag in de boot maar één dier of ding tegelijk meenemen en alles moet heelhuids overkomen. Dat betekent dat de geit niet de kans moet krijgen de kool op te eten en de wolf mag de geit niet aanvallen. Hoe vaak moet de man overvaren om de kool en de geit te sparen?
Oplossing: De man moet zeven keer naar de andere kant varen.
1. Eerst de geit overzetten.
2. Leeg terugvaren.
3. De kool overzetten.
4. De geit mee terug nemen.
5. De wolf overzetten.
6. Leeg terug varen.
7. De geit weer ophalen.
Wat leert ons dit in het kader van strategie en samenwerken?
Aan elk vraagstuk zit een relationele kant en een inhoudelijke kant. De relationele kant beïnvloedt de inhoudelijke keuze. Immers als je niet zou denken dat de wolf zich wel zeker aan de geit zou vergrijpen, hoefde je niet zo’n ingewikkeld vaarschema te maken.
Soms moet je eerst voorwaarden creëren om vervolgstappen mogelijk te maken. Dat is een kwestie van ruim denken.
In mijn vorige blog had ik het over upstream- en downstreamoplossingen. Upstream-oplossingen zijn wellicht nastrevenswaardiger. Ze zijn preventiever en pro-actiever. Ik blijf nog even in de riviermetafoor. Bij zowel upstream- als downstreamoplossingen is er een regisseur die de oplossingen bedenkt en die bepaalt waar in de rivier een oplossing gemaakt moet worden. Eigenlijk gaat deze metafoor wel uit van de beheersing van het bestaande. Het is immers een gegeven dat de rivier er ligt en dat er blijkbaar iets mee moet gebeuren. Dat leert me dat je soms wat fundamentelere vragen niet meer ter discussie stelt.
Als je uitgaat van het bestaande denkkader, dan is het meestal zo dat alle verbeteringen gebaseerd zijn op hetzelfde paradigma, in dit geval de rivier. Als de rivier weinig werkzame stof meer bevat om bij te dragen aan een bepaald probleem, dat maakt het misschien ook niet meer uit of het nu upstream- of downstream-oplossingen zijn. Bovendien is het zo in de metafoor van up- en downstream dat er een soort maakbaarheidsgedachte achter zit. Dat maakbaarheid berust op een fata morgana, hebben we het laatste decennium wel geleerd. De rivier maakt altijd onverwachte buigingen die we niet hadden voorzien. Ook de meest begaafde specialisten en strategen konden blijkbaar niet voorzien hoe kwetsbaar de positie van de euro zou kunnen zijn. Dit laatste relativeert ook direct het uitdenken van prachtige strategieën. Zo maakbaar is alles niet. De beste strategien zijn overigens ook vaak simpel. Zo bedacht Shell onder leiding van Jeroen van der Veer ‘More upstream,profitable downstream’. Zo simpel dat je het bijna niet had kunnen bedenken. Nog even terug naar de rivier. Als je in de rivier staat, beïnvloed je de loop van de rivier waarschijnlijk meer dan wanneer je op de kant staat. Tot zover maar weer.
Aan de hand van de riviermetafoor leg ik kort uit wat het verschil is tussen oplossingen aan het begin van de rivier en aan het einde. De rest spreekt volgens mij voor zichzelf.
Downstream.
Problemen die al lang bestaan worden pas op het laatst opgelost. Veel mensen hebben ondertussen al hinder gehad van de problemen.
Als de rivier aan het einde teveel wordt gehinderd, ontstaat er een ophoping van water. Er vinden overstromingen plaats.
Als de downstreamoplossing niet voldoende is, verdwijnt het probleem in de grote zee.
De loop van de rivier is veranderd door de problemen. Mogelijk is de downstreamoplossing daardoor niet meer werkzaam.
Als je oplossingen kiest aan het begin van de rivier (upstream), hoe ziet het er dan uit?
Mogelijk zijn de problemen kleiner.
Als het probleem gevolgd wordt, kan het wellicht beter gestuurd worden.
Er zijn mechanismen te bedenken waarmee gestuurd kan worden.
Er is een betere mogelijkheid tot regie en keuzen ten aanzien van de problemen.
De loop van de rivier kan aangepast worden aan de gebruiksbehoefte.
De problemen kunnen gefilterd worden naar aard en oplossing.
Waarom beperken we iemand zijn vrijheid in de zorg? Vaak wordt vrijheidsbeperking verklaard vanuit een professioneel kader. De argumentatie die gebruikt wordt om de vrijheid van iemand te beperken lijkt professioneel, maar is het vaak niet, of maar voor een deel.
Ik bedoel daarmee dat er bij vrijheidsbeperking vaak sprake is van handelingsverlegenheid van degenen die de zorg hebben voor de client. Je hoort alleen niet zo vaak: “Wij weten het even niet ?”.
Dwang en drang heeft vaak ook te maken met het niet goed begrijpen van de client. Begrip is nodig om te komen tot een adequaat antwoord. We zeggen echter dan vaak niet: “Wij begrijpen de client niet!”.
We maken de client gevaarlijk of onberekenbaar. Dat legitimeert ons handelen. Als je als client eenmaal het stempel gedragsgestoord gekregen hebt, dan is het slechts voor enkelingen interessant om aan te tonen dat je dat niet bent. Je moet daar wel stevig voor in je schoenen staan.
Ik probeer te zeggen dat er zoiets bestaat als een versterkende lus van ellende, een keten van redeneringen die ervoor zorgt dat dingen eerder slechter dan beter worden.
Hoe kun je ervoor zorgen dat die versterkende lus van ellende ten goede gekeerd wordt?
Dat heeft te maken met visie. Het kan anders!
Met moed, ik wil het anders doen! Ik durf het ook.
Met respect, wie ben jij dat jij dit doet, begrijp ik je goed?
Met vertrouwen. Ik vertrouw erop dat het beter kan. Ik vertrouw jou ook, omdat jij ook maar een mens bent.
Door de jaren heen komt het geregeld voor dat cliënten in de langdurige zorg in bad verbranden. Het is natuurlijk een belangrijke vraag of je daar wat aan kunt doen? Het is meteen ook een mooi voorbeeld over de wijze waarop je kunt denken over veiligheid van cliënten.
Bij jong geborenen wordt de temperatuur van het badwater met een thermometer bepaald, of met de elleboog wordt gevoeld of de temperatuur van het badwater goed is. Je maakt zelf ook wel eens mee dat badwater te heet is. Als het heel heet is, heb je dat snel in de gaten. Als het te heet is maar niet heel heet, dan wil je snel het bad weer uit.
Bij zelfredzame cliënten die zelf snel kunnen reageren is er, net als bij de meeste niet-gehandicapte mensen geen probleem. Er kan een probleem ontstaan als de betreffende cliënt een probleem dat zijn veiligheid bedreigt niet zelfstandig kan verhelpen en wellicht zelf niet eens waarneemt dat zijn veiligheid bedreigd wordt.
Bij badvoorzieningen is er vaak een thermostaatkraan met een maximum ingestelde temperatuur. De techniek kan echter dienst weigeren met mogelijke gevolgen van dien. Vertrouwen op de techniek alleen is dus niet afdoende.
Bij de meeste instellingen is er wel een badprotocol opgenomen in het kwaliteitssysteem. Het protocol zegt echter niet zoveel over wat er daadwerkelijk gebeurt. De centrale vraag in deze lijkt mij: Hoe zorg je voor de maximale kans op zo min mogelijk ongelukken. Als ik leidinggevende zou zijn dan zou ik willen dat bij kwetsbare cliënten het water persoonlijk gevoeld wordt en dat ze niet alleen gelaten worden bij het baden. Dat kost natuurlijk tijd en met tijd wordt altijd gewoekerd.
Als het vraagstuk wat breder getrokken wordt dan de badsituatie, dan zijn er direct stapels protocollen van toepassing. Dat brengt me op het verantwoordelijkheidsvraagstuk. Wie beoordeelt wat risicovolle situaties zijn en wat de beste manier is om veilig te werken?
Daar is wel overzicht en kennis voor nodig. Een belangrijk element daarbij is dat een veiligheidsrisico pas als risico herkend kan worden als het een plaats heeft in het denkschema van de bewuste persoon. Mensen zijn slecht in staat om op een inductieve wijze risico’s te herkennen. Voor de organisatie zou dit dus betekenen dat er voor veel voorkomende veiligheidsvragen een verhoogd bewustzijn is.
Veel zaken spreken in een normale huissituatie voor zichzelf. Bijvoorbeeld laat je geen kaarsen branden, kijk je of ‘s avonds alles afgesloten is, of het gasfornuis uit is. Als mensen in een nieuwe situatie komen, dan passen zij zich meestal gemakkelijk aan aan de daar geldende opvattingen. Vaak zonder expliciet na te gaan of die opvattingen wel kloppen. Het kan dus gemakkelijk zo zijn dat een werkwijze die door een zorgteam als normaal beschouwd wordt, in de praktijk onveilig is.
De enige echte remedie om dit te voorkomen is het navoelen of meten van het badwater en er bij te blijven. Dat is dus een digitale oplossing waarbij er een zelfredzame groep is die geen begeleiding nodig heeft en een groep die dat wel nodig heeft. Tussengroepen bestaan in mijn model niet.
Dit is een vraag voor bestuurders, managers en iedereen die anderen aanzet tot prestaties in een georganiseerd verband. De boog is wel een mooie metafoor. Het is een gebogen stuk hout of kunststof waartussen de uiteinden een snaar gespannen is. Als je de boog vasthoudt en je trekt aan de snaar, dan ontstaat er spanning. Hoe harder je trekt, des te meer spanning. Die spanning kan gebruikt worden om een pijl af te schieten op een gewenst moment.
Als de boog langere tijd onder spanning staat, kunnen er twee dingen gebeuren. De boog of de snaar kunnen slap worden en daardoor minder goed functioneren. Het kan ook zo zijn dat er onvoldoende spierkracht beschikbaar is om de snaar langere tijd aan te spannen. Als je dit toepast op het leidinggeven aan managers in de gezondheidszorg, dan zie je dat het een kunst is om een dusdanige spanning op de boog te houden, dat deze functioneel is bij het bereiken van organisatiedoelen.
Als de organisatie in gevaar is, dan zorgt de bestuurder dat de managers urgentiebesef hebben en dat ze scherp op de wind varen. Iedereen let goed op. Er wordt gekeken of processen goed op elkaar afgestemd zijn en of er zaken bijgesteld moeten worden. De kapitein is aan dek. ‘s Nachts wordt er gevaren met extra wachtposten. Er wordt veel extra inspanning geleverd. De bemanning vindt het leuk om dat te doen. Ze genieten ervan dat de boog gespannen staat. Geen zee is ze te hoog en eventuele gevaren worden op tijd gesignaleerd.
In termen van het menselijk lichaam wordt deze staat van alertheid arousal genoemd. Dat is een fysiologische en psychologische waakzaamheid van het zenuwstelsel. Arousal stelt mensen in staat te reageren op bijzondere omstandigheden. Vanuit evolutionair oogpunt zijn er twee reacties mogelijk. Fight or Flight oftewel vecht of vlucht. Vechten brengt het risico met zich mee dat er schade ontstaat en dat willen we het liefste beperkt houden. Vluchten is voor mensen over het algemeen meer voor de hand liggend dan vechten.
Terug naar het onderwerp. Arousal zou je kunnen vergelijken met spanning op de boog houden, een situatie waarbij het autonome zenuwstelsel in staat van paraatheid gebracht wordt. Managers die op het puntje van hun stoel zitten en het maximale doen om doelen te bereiken. Onder zwaardere omstandigheden wordt duidelijk wie opgewassen zijn tegen een grote druk en wie niet. Een manier om met de druk om te gaan, is om op tijd rust te nemen (de snaar terug te laten veren) en het zenuwstelsel vooral te activeren op momenten waarop dat nodig is. Dus efficiënt met de spanning om te gaan.
Er kan echter ook te weinig spanning zijn. Bij een boog die tien jaar in de kast of in de garage gestaan heeft, kan de pees breken bij een eerste aanspanning. Dat gaat ook zo als er een nieuwe bestuurder in een organisatie is gekomen. Het kost dan moeite en geduld om te zorgen dat het beschikbare gereedschap weer buigzaam en krachtig is.
Als je directeur of bestuurder in de zorg bent, dan neem je dagelijks beslissingen over allerlei zaken. Je wordt beoordeeld op je beslisvaardigheid. Vaak kun je beter een beslissing nemen, dan geen beslissing.
Deze beslissingen worden vaak genomen volgens het principe van bounded rationality. Met de gegevens en alternatieven die op dat moment het meest opportuun lijken wordt de beslissing genomen. Er zijn allerlei soorten beslissingen die alle een verschillende impact hebben op de organisatie, lichte en zware beslissingen. De wijze waarop de beslissingen genomen worden, zeggen veel over de persoon die ze neemt. Ze zeggen iets over de opvattingen van deze persoon en over het geloof hoe je dingen kunt bereiken in een organisatie.
Ik denk dat de beslissnelheid toegenomen is binnen de gezondheidszorg. Dat heeft te maken met de hoeveelheid beslissingen die op directeuren afkomen en met de complexiteit van de dossiers. Er moet gewoon ook veel besloten worden. Het blijft echter wel de vraag of de toenemende snelheid en besluitvaardigheid niet ten koste gaat van de kwaliteit en de samenhang van de beslissingen. Kunnen de complexe processen zoals ze op dit moment spelen in de gezondheidszorg wel op de huidige manier gemanaged worden? Zou er niet meer methodiek in de beslisprocessen gebracht moeten worden en zou dat niet tot betere resultaten leiden?
Een LVG’er is iemand met een lichte verstandelijke beperking met een IQ varierend van 50 tot 85. Als je IQ zich binnen deze bandbreedte bevindt, dan val je binnen de doelgroep die zorgaanbieders en andere maatschappelijke organisaties als zodanig aanduiden. Dat lijkt een helder verhaal, maar er gaat een wereld schuil achter de term LVG.
De LVG-doelgroep scheidt zich rond de IQ 50 grens af van de EVG doelgroep. (EVG = Ernstige verstandelijke beperking). Het onderscheid tussen LVG en EVG is wel nuttig. In z’n algemeenheid zou je kunnen zeggen dat een LVG’er veel meer maatschappelijk georiënteerd is dan iemand die een ernstige verstandelijke beperking heeft. (Natuurlijk is er een groot grijs tussengebied en is de IQ grens slechts een beperkte maat om iemand in een groep in te delen.) Toch is er wel onderscheid in de wijze van begeleiding.
Een LVG’er is autonomer,kan contacten aangaan en neemt deel aan maatschappelijke activiteiten.
Het begeleiden van een LVG’er heeft deze componenten bij zich, wat er altijd voor zorgt dat balans gezocht moet worden in de vraagstellingen die zich aandienen. Hoe autonoom kun je zijn, wat kan je zelf beslissen en wat niet, waarvoor ben je gemotiveerd, enzovoort.
Naast een lichte verstandelijke beperking is bij een deel van de doelgroep sprake van psychiatrische of andersoortige problemen. De combinatie van de verstandelijke beperking en deze problemen kunnen zorgen voor lastige vraagstukken en ingewikkelde dynamiek.
Soms is er sprake van een disharmonisch intelligentieprofiel waarbij het verbale IQ een stuk hoger is dan het perfomale deel. Simpel gezegd: het lijkt heel wat, maar als het op prestaties aankomt blijkt dat toch moeilijk te zijn.
Naast de verstandelijke beperking en eventueel bijkomende problemen speelt het milieu waarbinnen de LVG’er opgroeit natuurlijk ook een grote rol. Als het milieu zelf problematisch is, dan is er veel minder sprake van beschermende factoren en is de kans op het stapelen en escaleren van problemen groot.
Er is een aantal levensgebieden waar de meeste LVG’ers wel wat hulp kunnen gebruiken. Dat is het gewoon zelfstandig wonen met alles wat daarbij hoort en het ingebed raken in een dagritme van werk, dag en of vrije tijdsbesteding.
Ik heb het nog niet gehad over de randen van de LVG-doelgroep. Dat is het deel van de doelgroep die ontsporen, problemen hebben met verslaving, in aanraking met justitie komen of op een andere manier ernstig ontregeld raken.
De doelgroep LVG is de breed, pluriform en inhoudelijk zowel schrijnend als interessant.
May 24
De bedrijfsvoering van de behandelfunctie
geplaatst om 16:00 in categorie professionals in de zorg
De AWBZ zal de komende jaren krimpen. De WMO zal groeien, maar minder dan de krimp van de AWBZ. Per saldo zullen we minder uitgeven aan de langdurige onverzekerbare zorg. Dat is wat politiek nagestreefd wordt.
Hoe zit het met de behandelfunctie binnen de AWBZ? Behandelfunctie zou je kunnen omschrijven als de werkzaamheden die hoogopgeleiden vanuit een behandelinhoudelijke professie verrichten aan of voor de cliënt.
De afgelopen decennia is in verschillende sectoren -VVT, VG en GGZ- vooral gestuurd op formatie. Dat is een simpele manier van sturen. Je stelt vast hoeveel FTE je voor een jaar beschikbaar hebt. Je weet dan wat dat kost en welke taken je daarvoor (bij benadering) kunt doen.
Kenmerken van deze wijze van organiseren zijn:
- Er is een bepaald aanbod in functies, bijvoorbeeld fysiotherapie.
- Locaties of afdelingen zijn toegewezen aan functionarissen.
- Er worden per eenheid uren gebudgetteerd.
- Werkwijzen zijn tamelijk impliciet.
- Er wordt multidisciplinair gewerkt.
- Er wordt in hoge mate gestuurd op relaties en throughput (het proces is van belang).
- Producten en diensten en het proces van die diensten zijn enigszins omschreven.
- Er zijn veel protocollen die maar weinig of losjes gehanteerd worden.
Een vraag waar ik mij al enige tijd mee bezighoud is: Kan dit anders en moet dit anders?
Het antwoord is ja. Ik denk dat er een aantal ontwikkelingen te noemen zijn die ervoor zorgen dat de behandelfunctie de komende jaren anders georganiseerd zal worden. Ik heb geen kristallen bol, maar en zijn wel een aantal elementen te destilleren.
1. De allerbelangrijkste: De attitude van de professional naar de cliënt. Die attitude moet open, geïnteresseerd en begeleidend zijn. Ik geef deze woorden er aan. Over dit onderwerp valt veel te discussiëren. Niet iedereen zal dit onderwerp direct herkennen als van belang zijnde. Ik denk en lees dat dit onderwerp steeds meer van belang wordt.
2. Er is wrijving in de sector over de behandeldefinitie. De cliënt wil uitgebreid behandeld worden, maar weet niet waaruit hij kan kiezen. De professional balanceert tussen cliëntvraag, eigen agenda en het management die het liefste een onsje minder wil. Om die wrijving te reduceren, wordt de indicatie tot behandeling scherper gemaakt, wordt de effectiviteit gemeten (en in twijfel getrokken) en wordt de professional in financiële zin aan de ketting gelegd. Dit is overigens niet de taal waarmee het besproken wordt. Als oplossing is de sector nu het bedrijfsmatig werken met professionals aan het uitvinden waarbinnen ook de inspiratie van de professional een belangrijke rol speelt.
3. Door dat heruitvinden en positioneren van de professional, maar vooral door talrijke veranderingen in het gehele systeem van de gezondheidszorg bevinden we ons in een transitiefase die diffuus zal zijn. Die diffusiteit zal zorgen voor een toename van spanning en onzekerheid in het systeem, die zich onder andere zal manifesteren door conflictstof tussen professionals en management. De contouren van de zorg zijn immers wel duidelijk, maar de gevolgen voor instellingen en organisaties allerminst. Daarin zullen organisaties de komende jaren keuzen maken die deels gebaseerd zijn op trial & error en voor een ander deel op voorbeelden uit de sector.
Wat betekent dit voor de huidige wijze van organiseren van de behandelfunctie?
Ik denk dat professionals zelf meer regie moeten nemen en moeten nadenken over hoe meer met minder kan, hoe de cliënt tegemoet getreden kan worden en hoe doelen van management en professionals gelijkgeschakeld kunnen worden, maar vooral ook hoe het eigen vak zich in de nieuwe context zal ontwikkelen.
May 10
Liever thuis dan klinisch, een kwestie van ruim denken!
geplaatst om 23:17 in categorie gehandicaptenzorg, GGZ
In gespecialiseerde zorgvormen in de psychiatrie, de LVG zorg en de jeugdzorg treedt vaak verstopping op bij de klinische functies. In een klinische functie speelt behandeling vaak een grote rol om te zorgen dat de problemen van de cliënt kleiner worden.
De kernvraag is volgens mij: Wanneer voegt een klinische opname (nog) toe in vergelijking met lichtere zorg. Dat lijkt evident, maar dat is het niet.
Ik denk dat veel behandeling en begeleiding vanuit de (vervangende) thuissituatie, plaats zou moeten vinden. Mensen voelen zich over het algemeen prettiger in een vertrouwde leefomgeving dan in een gemedicaliseerde setting, bovendien vindt transfer van het geleerde waarschijnlijk beter plaats. Met andere woorden: opname in een gespecialiseerde setting moet gericht zijn op het herstel van de gewone levensfuncties en dus op uitstroom van deze gespecialiseerde setting. Een ander argument is dat je in zo’n setting sneller hospitaliseert.
Logisch zou je denken, maar vaak ligt het niet zo duidelijk. Het is ook voor zorgprofessionals moeilijk om iemand met een hoge zorgconsumptie te begeleiden naar een lagere zorgconsumptie, gewoon omdat dat waarschijnlijk prettiger voor hem is. De zorgprofessional is vaak ingebed in een systeem dat van hem vraagt het uiterste te doen om goed voor iemand te zorgen in die specifieke context. Bovendien hebben de zorgprofessionals van een organisatie of afdeling vaak onvoldoende invloed op de doorstroming waardoor mensen veel langer op afdelingen verblijven dan noodzakelijk. De verbinding tussen de te realiseren doelstellingen voor de cliënten en de wijze waarop het zorgproces georganiseerd is, is vaak matig. Dat levert een risico van pappen en nathouden op. Als dat een bewuste keus is, kan dat prima zijn, maar vaak horen de ambities hoger te zijn.
Wat betekent dit nu voor de praktijk en het realiseren van veranderingen? Het betekent dat er breder en van een grotere afstand gekeken moet worden om deze vraagstukken te benaderen. In het hele systeem van betrokken stakeholders zit veel countervailing power die ervoor zorgt dat het totale systeem in stand blijft. Bij het ontwerp van instroom-, doorstroom- en uitstroomprocessen van cliënten is het noodzakelijk kennis te hebben van het feitelijke zorgprobleem en te begrijpen hoe de dynamiek in de keten rond dit zorgprobleem plaatsvindt. Door dit beter te begrijpen kan in het ontwerp beter rekening gehouden worden met fenomenen als draaideurcliënten.
Ruim denken is in dit geval een voorwaarde om dergelijke processen vorm te geven.